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SOLICITUD ÚNICA DE AFILIACIÓN

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INFORMACIÓN GENERAL

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INFORMACIÓN ACADÉMICA

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INFORMACIÓN LABORAL

Actividad Laboral

Administra recursos públicos

* Nombre de la empresa donde labora

* Fecha de Ingreso Seleccionar fecha

Tipo de contrato

* Dependencia

* Cargo u oficio

* Dirección de la empresa

* Teléfono empresa

Extensión

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Barrio

Municipio

Departamento

INFORMACIÓN ECONÓMICA Y FINANCIERA

* Salario

* Familiares

Valor Propiedad

* Obligaciones

Honorarios

Arrendamientos

Valor Vehículo

Arriendo

Financieros

Inversiones

Financieros

Otros ingresos

INFORMACIÓN DE OBLIGACIONES

ME COMPROMETO A : a aportar mensualmente de mis ingresos el 1.5% para aportes y el 2.5% para ahorros. Igualmente entiendo que mi deber es participar activamente de los programas de educación cooperativa ordenados por la ley.

INFORMACIÓN MODALIDAD DE AHORRO

LÍNEA(S) DE AHORRO SELECCIONADA(S)	VALOR MENSUAL CORRESPONDIENTE EN $

Además, autorizo a la COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA apra que, en caso de mora en el pafo de las cuotas establecidas en el Estatuto, deduzca de mis ahorros lo correspondiente a Aportes Sociales y a Solidaridad. De igual manera, declaro que conozco el Reglamento de la cuenta de Ahorro a la Vista y el contrato de uso de la Tarjeta Débito estipulada por la cooperativa UNIVERSITARIA BOLIVARIANA y lo acepto en en todas sus partes.

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Obrando en nombre propio de manera voluntaria dando certeza de que todo aquí consignado es cierto, realizo declaración de origen de fondos a COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA, con el propósito de dar cumplimiento a los señalado al respecto en las disposiciones previas por rl gobierno nacional en el Estaturo Orgánico del sistema Financiero en sus artículos 102-107 y las demás normas legales concordantes para la apertura y manejo de cuentas de ahorro, certificados de depósito a término : 1. Los recursos que entregué en depósito provienen de las siguientes fuentes (Detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad o negocios) :

2. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita, contemplada en el Código Penal Colombiano o en cualquier forma que lo modifique o adiciones. 3. Manifiesto no admitir que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades a favor de personas relacionadas con las mismas. 4. Certifico saldar las cuentas de depósito que mantenga en esta institución en el caso de infracción de la información contenida en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad o de violación del mismo e igualmente por no actualizar anualmente la informaciòn aquí solicitada, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad derivada de estos hechos. Declaro que no realizo transacciones en moneda extranjera. En constancia de haber leído y aceptado los anteriores numerales.

AUTORIZACIÓN CONSULTA DE CENTRALES DE RIESGOS

Autorizo(amos) de manera permanente e irrevocable a la COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA, para que con fines estadísticos, de control, supervisión, y de información comercial a otras entidades, reporte a la central de información, legalmente constituida que maneje bases de datos, todo lo referente a mi(nuestro) comportamiento como cliente(s) de dicha entidad, igualmente autorizo(amos) a la COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA, con carácter permanente e irrevocable, para consultar en cualquier entidad de información legalmente constituida mi(nuestro) endeudamientocon el sector financiero, así como la información reportada debe permanecer en la base de datos de la central de información autorizada por la ley durante el tiempo que la misma ley establezca de acuerdo con el momento y las condiciones en que se efectúe el pago de las obligaciones. En consecuencia, las entidades del sector financiero conocerán mi(nuestro) comportamiento presente y pasado.

AUTORIZACIÓN DÉBITO Y ABONO AUTOMÁTICO

Autorizo a la COOPERATIVA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA para que a través de mi cuenta No. () de ahorros efectué operaciones crédito o débito relativas al desembolso o pago de créditos, gastos de estudio y administración de crédito, cuotas ordinarias y extraordinarias de aportes sociales, cuotas sociales que se deriven de mi vinculación como asociado de la Cooperativa de acuerdo con los estatutos y los reglamentos vigentes y pago de servicios de terceros como seguros, servicios etc. Firmo este documento en constancia de haber leído y aportado de manera clara y precisa toda la información solicitada aceptando las autorizaciones sugeridas en forma libre y voluntaria.

AUTORIZACIÓN ENVÍO DE MENSAJES

Autorizo voluntariamente a la Cooperativa Universitaria Bolivariana para enviar mensajería a la terminal móvil de telecomunicaciones y a la dirección electrónica reportadas como de mi uso y propiedad.

REQUISITOS PARA EL INGRESO

FIRMA DEL SOLICITANTE	C.C.
EL SOLICITANTE ES PRESENTADO POR	PARENTESCO
ASOCIADO	C.C. DEL ASOCIADO QUE LO REFIERE

ESPACIO RESERVADO PARA LA COOPERATIVA

OBSERVACIONES
FECHA REALIZACIÓN DE ENTREVISTA
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO QUE REALIZÓ LA ENTREVISTA
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN
FECHA VERIFICACIÓN INFORMACIÓN

ASESORADO POR	APROBADO POR	FECHA APROBACIÓN

VIGILADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE ECONOMÍA SOLIDARIA

Lorem Ipsum es simplemente el texto de relleno de las imprentas y archivos de texto. Lorem Ipsum ha sido el texto de relleno estándar de las industrias desde el año 1500, cuando un impresor (N. del T. persona que se dedica a la imprenta) desconocido usó una galería de textos y los mezcló de tal manera que logró hacer un libro de textos especimen. No sólo sobrevivió 500 años, sino que tambien ingresó como texto de relleno en documentos electrónicos, quedando esencialmente igual al original. Fue popularizado en los 60s con la creación de las hojas "Letraset", las cuales contenian pasajes de Lorem Ipsum, y más recientemente con software de autoedición, como por ejemplo Aldus PageMaker, el cual incluye versiones de Lorem Ipsum.

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